各区(市、县)卫生健康局、医疗保障局、民政局:

为贯彻落实《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》精神，以及全省整体提升卫生健康水平攻坚行动计划“七个专项行动”相关要求，创新慢性病患者及心血管系统疾病患者“防、治、康、管”全程管理机制，特制定《贵阳市 5G 赋能创新慢性病管理试点工作方案》，现印发给你们，请抓好落实。

附件:贵阳市 5G 赋能创新慢性病管理试点工作方案

贵阳市卫生健康局  贵阳市医疗保障局  贵阳市民政局

2023年6月8日

附件：

贵阳市5G赋能创新慢性病管理试点工作方案

为贯彻落实《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》精神，以及全省整体提升卫生健康水平攻坚行动计划“七个专项行动”相关要求，推进医防协同、医防融合，通过“大数据+卫生健康”赋能医疗机构，扩大康复和护理等持续性服务供给，创新慢性病患者及心血管系统疾病患者“防、治、康、管”全程管理机制，提升群众的健康获得感和幸福感，特制定本方案。

一、总体要求

(一) 实施范围

以云岩区、南明区、观山湖区的城市社区为试点，推进高血压、糖尿病、心血管疾病患者和心血管疾病高风险人群的综合防治及持续性健康管理工作，用一至两年时间探索总结出一条“机构上下贯通、医防深度融合、群众主动参与”可推广、可复制的慢性病管理“贵阳模式”,在全市城市社区范围内逐步推广实施。

(二)服务对象

1.第一类对象。患高血压、糖尿病，且办有慢特病证的普通城乡居民参保患者 (以下简称“两病”患者)。

2.第二类对象。心血管疾病患者: (1)冠心病 (并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大); (2)心脏病并发心功能不全;(3)心脏瓣膜置换术后; (4)心脏搭桥术后; (5)血管支架植入后; (6)风湿性心脏病; (7) 扩张型心肌病;(8)肺源性心脏病。

3.第三类对象。心血管疾病危险因素人群，如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。

(三)基本原则

1.强化政府引导。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，深化医药卫生体制改革，创新慢病管理模式，实现慢性病患者“防、治、康、管”全程一体化管理，有效降低疾病发生率提高居民健康水平和生活质量。

2.加大服务供给。强化部门联动及支持保障力度，紧紧围绕群众健康需求，建立二三级医院、社区卫生服务机构、内设医疗机构的养老机构联动机制，探索多方付费机制，充分运用大数据手段推进资源下沉和重心下移，激活基层医疗卫生资源，提升健康管理能力，为社区居民提供定制化、多样化和个性化的慢病管理服务。

3.坚持群众自愿。开展健康促进行动，加强健康教育和政策解读，引导群众树立“健康第一责任人”意识，自觉参与健康管理，积极投入病后康复活动，提高慢病规范管理率。

4.突出结果导向。健全完善慢性病管理试点工作指标评价体系，应用慢性病管理线上平台及“5G+物联数据心脏康复智慧平台”，对“两病”患者、心血管疾病患者及心血管疾病高风险人群进行持续跟踪和效果评价,促进服务知晓率、慢病规范管理率慢病控制率、心脏康复参与率、患者满意度稳步提升，真正实现“5G赋能，5G惠民”的目标。

二、工作目标

到2023年底，试点区纳入慢病管理模式的重点人群中，高血压和糖尿病登记建档率及健康体检率达70%以上，规范化管理率达62%以上:门诊首诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达90%以上;心脏术后患者心脏康复相关知识和技能知晓率达到30%，心脏康复训练参与率达到15%。

到2024年底，试点区纳入慢病管理模式的重点人群中，高血压和糖尿病登记建档率及健康体检率达80%以上，规范化管理率达65%以上;门诊首诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上;心脏术后患者心脏康复相关知识和技能知晓率达到50%，心脏康复训练参与率达到20%以上。

到 2025 年，慢病管理模式在贵阳贵安范围内全面推进，相关管理率及监测指标在原有基础上，每年按照 5%左右的指标稳步提升，有效提升规范管理率及健康管理水平。

三、主要任务

(一)健全慢性病管理服务网络

充分整合全市优质医疗资源,贵州中医药大学第二附属医院提供技术支持，建立二三级医院、社区卫生服务机构和内设医疗机构的养老机构共同参与，中西医结合的慢性病综合管理网络以高血压、糖尿病患者及心脏术后患者为切入点，二三级医院负责慢性病患者的专业治疗、技术培训、患者下转及高危因素干预，社区卫生服务机构和养老机构做好慢性病患者的健康档案管理、健康教育、用药指导、康复训练和预约转诊，以优质服务引导慢性病患者主动参与自我健康管理,实现慢性病管理工作的四方联动、资源共享和医防融合，提升国家基本公共卫生服务及慢性病管理服务的质量和内涵，增强群众健康获得感。(牵头单位:市卫生健康局、市民政局;责任单位:区<市、县>卫生健康局、民政局)

(二)探索 5G 赋能慢性病管理

在社区卫生服务机构和内设医疗机构的养老机构设置“心脏康复小屋”，引进“5G+物联数据心脏康复智慧平台”，充分运用互联网、5G通信技术、人工智能和大数据分析等信息技术手段，并通过智能穿戴设备对心脏术后等慢性病患者进行适时监测和危险因素干预，提升基层医疗机构慢性病管理服务能力，促进各级医疗机构对“两病”患者及心血管疾病等慢病患者实施联防联治、联康、联管。(牵头单位: 市卫生健康局、市民政局;责任单位: 区<市、县>卫生健康局、民政局、贵州中医药大学第二附属医院)

(三)创新慢性病多方付费机制

创新慢性病管理模式，将慢性病管理和康复训练与国家基本公共卫生服务项目有机结合，以高血压、糖尿病患者及心脏术后等心血管系统疾病患者为主要服务对象，制定个性化、多样化定制化的健康服务，并根据相关政策规定实行“基本公共卫生+医保+个人”多方付费机制，涉及医保部分按医保待遇清单落实相关医保待遇，个人付费部分坚持群众知晓、自愿的原则推进落实。建立利益共享机制，二三级医院、社区卫生服务机构、养老机构等形成多方共赢、收益共享局面，提升各级医疗机构医务人员开展慢病管理的积极性。( 牵头单位: 市卫生健康局、市医保局;责任单位: 区<市、县>卫生健康局、医保局 )

(四)推进慢性病管理试点工作

1.做好目标人群筛选。试点社区卫生服务机构根据已有患者健康档案，养老机构根据入住老年人基础信息筛查服务对象，并将档案信息导入“5G+物联数据心脏康复智慧平台”，建立患者电子信息健康档案。落实基层首诊制度，推进 35 岁以上患者首诊测血压、测血糖，在“5G+物联数据心脏康复智慧平台”建立患者电子信息健康管理档案。二、三级医院专科医师对就诊的“两病”患者、心血管疾病患者及心血管疾病高风险人群加强慢性病管理服务宣传引导，在征得患者知情同意的情况下，将患者转诊到就近的试点社区卫生服务机构,由社区卫生服务机构建立电子信息健康档案。 (责任单位: 二三级医院、养老机构、社区卫生服务机构 )

2.强化基层卫生人员培训。贵州中医药大学第二附属医院牵头，依托全国心脏康复培训示范基地，通过线上+线下、理论授课与实践操作相结合等方式，组织试点社区卫生服务中心(站)、养老机构医护人员、治疗师及健康管理专业人员进行技术培训，系统掌握中西医结合心脏康复适宜技术、心电图诊断等临床技能，提升基层医务人员慢病管理能力。(牵头单位:市卫生健康局、市民政局;责任单位: 区<市、县>卫生健康局、民政局、贵州中医药大学第二附属医院)

3.加强慢病管理设施设备配置。试点社区卫生服务机构、养老机构根据慢病康复管理需要，设置 15-30 平方米的运动治疗室，配置功率踏车、跑步机、弹力带等训练器材，配置“5G+物联数据心脏康复智慧平台”、3-5 套穿戴式智能生命监护仪及相关急救设备和急救药品，保障慢病管理及康复训练需要。(责任单位: 试点社区卫生服务机构、养老机构)

4.签订康复管理服务协议。试点社区卫生服务机构和养老机构按照平等、透明、自愿的原则，与接受创新慢性病管理服务的患者签订服务协议，明确享受服务内容、服务方式、服务流程、收费标准及安全、保密等内容，并做好健康档案管理。(责任单位:试点社区卫生服务机构、养老机构)

5.实施分类分级健康管理

(1) 开展心肺功能评估。试点社区卫生服务机构及养老机构加强宣传引导,组织心血管疾病患者及心血管疾病高风险人群适时进行心肺功能评估，分别于开展康复训练前，以及完成一个疗程训练后,组织其到相关二、三级医院进行 1次心肺运动评估确保康复训练安全及效果。( 责任单位: 试点社区卫生服务机构养老机构、二三级医院 )

(2)完善平台配置和培训。社区卫生服务机构及养老机构工作人员分类为患者配置康复管理服务技术平台,组织患者参加软件、硬件使用培训，做好日常使用相关问题的咨询及解答。( 责任单位: 试点社区卫生服务机构、养老机构)

(3)实施社区及养老机构康复。患者在医护人员监护下,正确佩戴穿戴式智能生命监护仪，在社区卫生服务机构、养老机构心脏康复小屋接受心脏康复训练。 (责任单位: 二三级医院试点社区卫生服务机构、养老机构)

(4) 指导患者居家康复训练。居家患者在医务人员的专业指导下，通过技术平台参加心脏康复训练，结合实际情况调整训练方式及强度，做好相关指标、参数的上传和监测。( 责任单位:二三级医院、试点社区卫生服务机构、养老机构)

(5)强化慢性病综合管理。试点社区卫生服务机构结合基本公共卫生服务项目，对高血压、糖尿病患者进行健康教育、用药指导、健康体检、定期随访服务，加强健康数据监测并开通绿色通道，做好慢性病患者上下转诊、专家挂号、床位预约及其它个性化服务。(责任单位: 二三级医院、试点社区卫生服务机构养老机构)

(6) 评估康复管理效果。试点社区卫生服务机构、养老机构联合二、三级医院专家团队，通过“5G+物联数据心脏康复智慧平台”或院内评估等方式，定期对居家康复和机构康复患者慢性病管理对象进行康复效果评估，重点评估血压、血糖、血氧控制情况及心肺功能改善情况，出具评估报告，制定个性化的康复训练及管理方案。(责任单位: 二三级医院、试点社区卫生服务机构、养老机构)

四、实施步骤

(一)制定工作方案 (2023年6月20日前)。制定5G赋能创新慢性病管理试点工作方案，细化工作措施，明确试点单位并确保工作按目标、分阶段稳步推进。

(二)启动试点行动(2023年6月-2024年11月)。以云岩区、南明区、观山湖区城市社区为试点，启动 5G 赋能创新慢性病管理试点工作。卫生健康、医保及民政部门联合加强调度深入分析问题和不足，逐步完善工作方案和服务内容。

(三)开展总结评估 (2024 年12 月底前)。全面总结试点工作各项亮点做法，形成可推广、可复制经验，为下一阶段稳定政策、探索扩大慢性病全程管理服务范围筑牢基础。

(四)全面推广实施 (2025 年1月一-)。在市卫生健康局、市医保局、市民政局指导下，在贵阳市城市社区推广 5G赋能创新慢性病管理服务。

五、保障措施

(一)加强组织领导。各区(市、县)卫生健康部门、医保部门、民政部门要提高政治站位，加强组织领导和支持保障，引导有条件的社区卫生服务机构、养老机构积极开展试点工作。指定专人负责，做好数据调度和信息上报工作，及时研究解决工作存在的难点堵点问题，监督落实服务内容,提高服务患者的水平。

(二)加强调度指导。各区(市、县)卫生健康部门、民政部门要加强工作调度，结合基本公共卫生服务项目开展情况，及时研究和解决实施过程中遇到的重大问题，确保 5G赋能创新慢性病管理工作持续推进，让群众得实惠。

(三)加强安全保障。相关信息技术企业要建立完善平台日常运维制度，保持平台性能和运行状态稳定。制定平台高并发量紧急扩容应急方案，提高关键信息基础设施应急响应和恢复能力。严格遵守数据安全有关法律法规，依法依规对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁等实行全程安全管理，提高数据安全防护能力和个人隐私保护力度，确保平台数据安全。

(四)加强宣传引导。各区(市、县)卫生健康部门、民政部门以及试点社区卫生服务机构、养老机构要通过自媒体平台、微信公众号等多种渠道，面向社区居民、政企单位职工及相关重点人群，加强创新慢性病管理的相关政策及知识宣传，引导群众积极参与到慢性病自我管理及康复训练中，提高政策受益面，营造良好的健康管理氛围。

附件: 1.5G赋能“两病”患者健康管理服务项目

2.5G 赋能心血管疾病诊疗服务参考项目 (第一版 )

3.慢性病管理设施设备配置参照表

4.贵阳市创新慢性病管理工作计划表