法定代表人姓名

单位类型

□事业单位    □国有企业

□民营企业      □其他

主管教育形成部门

联系人姓名

联系电话

申报类别

综合社会实践教育基地□

专项社会实践教育基地□

一、基础设施

基地详细地址

活动最大接待规模

食堂的最大容纳量

住宿的最大容纳量

占地面积

教学活动

面积

室内面积

平方米

室外面积

平方米

教学活动

教室

个

最大活动教室

面积

平方米

可容纳学生

人

基础条件情况：（须说明活动场地符合相关安全标准，包含住建、消防、市场监管等部门的验收鉴定情况或颁发的有效证件，综合社会实践教育基地还须注明：学生餐厅、宿舍、浴室和厕所等的容纳量及生均指标）

二、师资队伍

教师

名

专业技术人员

名

管理人员

名

工作人员基本情况

姓  名

性别

出生年月

学历

专业

相关证书

岗位

职务

三、收费标准

（一）住宿费：**元/人/天

（二）餐食费：**元/人/餐

（三）课程费：（根据现有课程开展情况逐一填写）

（四）其他费用：

四、课程建设情况

五、已开展活动情况

六、安全保障情况

申报单位

意见

法定代表人（签字）                单位（盖章）

年    月    日

所属区（市、县）教育行政部门意见

负责人（签字）                单位（盖章）

年     月    日

市级审批

意见

年    月    日

综合/专项

A1必备条件

*B1资质完备

独立法人单位，具有人事部门或者工商税务部门发放的《组织机构代码证》或《工商行政许可证》《税务登记证》。

具有良好的社会信誉和健全的财务制度，没有重大违法记录。

场地购买、租赁等合同合法规范，且剩余有效期大于3年。

*B2运营良好

在辖区内为属地中小学提供社会实践教育活动服务满2年以上。近三年未发生过安全责任事故，没有受到各级行政管理（执法）机构的行政处罚。

*B3场地要求

基地环境安全，避开高层建筑、地震断裂带以及山体滑坡、泥石流等地质灾害易发区。周边200米范围内没有或避开重大可能危及安全的建筑。基地的建筑及附属设施严格执行国家法律法规和设计规范、建筑规范、环保规范、安全规范等标准，并具有合法手续。

专项基地建筑面积不少于9000平方米，原则上能一次性容纳至少300名学生开展实践教育活动，有供学生开展实践教育活动的室内或室外场所，社会实践教室不少于两个。

综合基地建筑面积不得少于30000平方米，能一次性容纳至少1000名学生开展活动和食宿。有开展学习实践教育活动10个及以上项目的室内、室外场所。寝室做到一人一床，每间寝室不超过8个人。生均建筑面积不得少于30平方米，室内教学活动室每间不少于70平方米。

*B4保障有力

地质稳定、整体规划和基础建筑符合相关部门要求，并取得消防、住建、市场监管、卫生等部门颁发的消防验收意见书、房屋安全鉴定合格证、食品卫生许可证、卫生许可证等证件。购买了公众责任险，保额不低于500万。师生单次出行意外险保额不低于50万元，意外受伤所需医疗治疗费用额度不低于8万元（合规医疗费用100%报销）。

A2基础建设

B5环境建设

周边环境安全、交通便利、电力保证、水源充足、符合开展实践教育活动的要求；基地内无危险建筑、路段和高压辐射等安全隐患；消防设施设备齐全，消防通道畅通，消防安全标识完整、清晰。

3

专项基地要求配置必要的教育活动用房、办公用房等，功能齐全，满足中小学生开展社会实践教育活动的要求。综合基地要配置必要的活动、办公、生活用房等，基本实现教学活动区、生活区、办公区相对分离，满足封闭式管理的基本条件。

3

整体环境做到净化、绿化、美化，营造浓厚的育人环境和氛围。

2

B6设施设备

按照课程设置需要，配备教学设备设施。设备设施的配置应严格执行国家有关规范，符合科学、安全、优质、适用的原则，体现教育功能，有益于中小学生身心健康。

3

设施设备应满足学生实践教育活动的需要，做到活动器材、设备、材料充足。综合基地按照基地课程和项目设置，每个项目至少配备能满足30人同时开展活动的器材设备。

3

安全防范设施设备配备齐全，具有监控系统和信息传输网络系统。监控设备全天候无死角实时录像，设备工作正常，影像资料专项社会实践教育基地保存60天及以上，综合实践教育基地保存90天以上。

3

A3课程建设

B7课程设置

课程体系设置要充分衔接国家课程、地方课程要求；充分体现国情省情、地域特征及传统文化；按照教育规律和学生身心特点，科学设置项目，建立课程体系，丰富教育资源。

3

课程目标践行社会主义核心价值观；注重培养学生劳动观点、动手能力和创新精神；要呈现学生对参加每项主题活动的价值体认、责任担当、问题解决、创意物化目标的达成；提高学生综合素质，为学生全面发展和终身发展服务。

3

课程内容应围绕《中小学综合实践教育活动课程指导纲要》进行，遵循自主性、实践性、开放性、综合性、连续性；通过考察探究、社会服务、设计制作、职业体验等方式，开展生存体验、素质拓展、科学实践、专题教育等丰富多彩的实践教育活动内容，满足中小学生的个性需求。

5

有规范的小学、初中、高中不同学段学生活动课程（活动方案）；每个活动课程有明确的活动内容、目标、重难点及活动准备要求；有明晰的活动实施过程、总结分享与反思环节；有适宜的拓展延伸内容和活动评价量标及结果。

4

B8课程规划

专项社会实践教育基地设置不少于3门课程，根据活动设置，按照不同学段、不同年级的活动安排，制定课时计划，每批次活动时间不少于半天。综合社会实践教育基地设置不少于8门课程，素质拓展课程不超过总课程的四分之一，根据课程设置，按照不同学段实践教育要求，制定活动周期课时计划，每批次活动周期不少于2天。

5

专项社会实践教育基地应按照每批次的课时计划、合理设置室内外教学活动。综合社会实践教育基地按照周期活动安排，设置每日活动计划，学生每天实践教育活动时间控制在6—8小时内，合理安排好教学时段外的文化、艺术、体育等活动。

4

B9活动教材

制定有本基地特色符合不同年龄段身心特点的课程项目，有活动专用教材。

3

活动教材要注重教育性、突出实践性、增强趣味性、体现技术性，实现实践教育活动的课程化。

2

具有辅助开展教学活动的音视频教学资源、课程包、教辅用品。

2

A4队伍建设

B10教学人员

根据课程设置和教学活动需要，选配政治素质好、业务水平高、管理能力强的教学人员和教学辅助人员。专项社会实践教育基地配有不少于6名教学人员，综合实践教育基地配备不少于20名教学人员，原则上每50名学生配备一名教学人员。

5

教学人员应具有教师资格证或相应的专业资格，有相关教学经历，具有与课程设置相关的专业知识、基本技能和培训经历。

4

应组织所有教学人员开展岗前培训和后续提升培训（一年至少两次），持证上岗。签订一年以上劳动合同的专业技能人员不得少于50%，其中具有教师资格证人员不低于具有专业技能证书的专业人员的30%。

4

B11管理人员

安全员与学生1:25比例配备安全管理人员。每次活动配备一名安全总指挥，根据活动需要安全员应有男、女配备。

3

配齐配足行政、安全、后勤等管理人员，组建安全保卫专门队伍。

3

行政、安全、后勤等管理人员要熟悉相关业务知识，具有一定的管理工作经验，持证上岗，定期开展培训。

3

A5.组织实施

B12规章制度

管理制度健全，有涵盖教学、行政、学生、安全管理、后勤等制度措施，岗位职责明确，责任落实到位。

3

有完善的管理组织架构，有专门的部门和人员负责行政管理、教学管理、后勤管理等。

2

建立完善、科学、可行的教育教学活动管理制度和考核评价制度。

2

财务制度管理健全，经费开支合理。收费标准要按有关规定，经教育主管部门核准，原则上要低于社会团体的价格，并向学校进行公示。对特殊需要及贫困生要实行减免。

3

B13活动组织

按照教育行政部门和学校制定的活动计划，做好与学校的衔接和活动开展准备，保证实践教育活动的有序实施。

2

按照活动准备、活动实施、活动总结开展实践教育活动。活动准备要充分，活动实施要注重学生体验、实践，活动结束要进行总结、交流、分享、反思。

3

根据学生的年龄特点和成长规律制定活动方案，增强活动的针对性、有效性。

2

建立学生考核评价机制，对学生在活动中的行为表现、情感态度、自我反思、体验收获进行科学评价，形成学生参加社会活动的成长档案。

3

B14安全保障

有活动应急预案，内容包括活动前、活动中、活动后的应急处置办法。有现场安全教育和安全防护措施。重视对学生的安全教育，有安全教育手册能让学生全面了解基地的各项安全规章制度并严格执行。

3

有食堂的基地按行业标准规范建设与管理，没有食堂的、采用送餐服务的基地，选择有资质的配餐公司，设立安全卫生的就餐点，保障学生的用餐安全，并收集相关检验报告，完善过程性资料。

3

重视学生安全及健康管理，做好场所的消毒消杀，结合实际设置医务室或相应医疗场所，配备有急救箱和日常应急药品。配备医务人员、安全保卫人员和应急车辆。附近10公里以内有医院。

3

每年安全教育和应急处置演练分别不少于1次。

1

总分

100