省卫生健康委：

张春代表提出的《关于有效治理过度医疗问题的建议》收悉。我市会办意见如下：

一、基本情况

“过度医疗”是欺诈骗保行为，造成医保基金损失，影响医保基金安全。我市认真贯彻落实国家、省工作部署，全力开展打击欺诈骗保专项治理工作，有效治理了过度医疗等问题、有力维护了医保基金安全。

（一）加快医疗卫生体制综合改革，从制度上杜绝过度医疗问题。一是取消药品及耗材加成，动态调整医疗服务价格。市域内各级各类公立医疗机构于2015年12月31日全面取消药品加成，实行药品零差率销售；于2019年12月31日全面取消耗材加成，实行耗材价格平进平出。并根据实行情况进行监测，动态调整医疗服务价格。2015—2019年累计动态调整三次医疗服务价格，共调整2150项，调整项目全部纳入医保报销范围，确保患者负担整体上不增加，同时做好医保系统的覆盖调整，取消药品加成与调整医疗服务价格、医保报销、投入补偿有效衔接。二是动态监测医改重点指标。将公立医院医疗收入增幅、百元收入卫生材料费、公立医院平均住院日、公立医院门诊次均和住院次均等指标纳入医改监测指标，实行每月动态监测比对，对指标情况定期进行通报，凡是指标异常如医疗收入增幅过快、百元收入卫生材料费大于20元等的公立医院要求及时进行原因分析、制订整改措施进行有效整改，确保相关指标在控制范围内，公立医院运行体现公益性。三是加快构建现代医院管理制度。开展现代医院管理试点工作，试点医院通过制定公立医院章程、完善医院议事决策制度、规范医院管理、落实医疗质量安全核心制度、推进药品、耗材合理使用、优化医院收入结构、健全医院财务资产管理等，推动医院管理规范化、精细化、科学化。四是推进公立医院薪酬制度改革。2018年将市属公立医院和开阳县人民医院作为薪酬制度改革试点医院推进公立医院薪酬制度改革，8家薪酬制度改革试点医院结合实际拟定医院奖励性绩效考核分配方案，各医院考核指标严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。其中贵阳市公卫中心和开阳县人民医院已完成了院内的绩效考核分配方案并组织实施，市妇幼保健院绩效方案目前在小范围测试阶段。五是推进医保支付方式改革。全市全面推行“以总额付费为主，按病种付费、按人头付费等复合型医保支付方式”，目前全市按病种付费达100个，二级及以上的公立医院全面实施临床路径管理的病例数达到出院病例的30%以上。

（二）加大综合监督力度，从监管上整治过度医疗问题。一是各级卫生监督机构采用双随机方式对医疗机构进行抽查，每年开展对民营医疗机构的专项检查，对群众投诉举报进行查处反馈。二是加大对医疗乱象的整治力度。已连续数年在全市范围内开展医疗机构医疗乱象专项检查，检查范围、内容逐年扩展。2019年共抽查了2960家医疗机构（二级以上公立医疗机构47家、其他类型公立医疗机构1057家、二级以上社会办医疗机构37家、其他社会办医疗机构1819家），对是否按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格；是否存在乱收费和不正当价格行为；是否存在欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为；是否存在骗取医疗保险基金等20余项内容进行检查。予以行政处罚的机构总数1071家，共处罚金362.61万元，5家医疗机构被停业整顿。

（三）建立健全监管制度。

我市在全省率先出台《贵阳市医疗保障行政处罚程序暂行规定》，建立欺诈骗保要情报告和典型案件公开制度，上报要情4起。理清基金监管事权职责划分，构建“两定”机构全面自查、经办机构日常检查全覆盖、行政部门按不低于10%比例随机抽查的多层次监管检查制度。

（四）创新基金监管方式。

在全省率先建立医保专家库，邀聘198名专家入库，并制定专家使用管理规范，依托专家对定点医疗机构开展15起随机抽查和2起合理性诊疗行为的技术评判；引入商业保险机构协助开展飞行检查1起。

二、存在的问题

（一）新时期的医保监管工作提出了更高的要求。

新时期的医保政策、医疗技术不断推陈出新，包括过度医疗在内的欺诈骗保手段愈发隐蔽化、多样化，对医保监管人员的专业化水平提出更高要求，现有人员业务素养与新时期监管工作需求仍有一定差距。

（二）顶层制度机制支撑不够。

目前国家、省层面基金监管的法律法规尚不健全，虽然具备依法查处医疗保障领域违法违规职责，但没有配置相应执法机构，目前主要依靠《协议》方式开展监管，行政执法能力薄弱。在综合监管体系建设方面，风险防控机制、信用管理、效益管理及结果运用的指导性意见尚未出台，基金监管工作缺乏有力政策支持。

（三）监管功能相对单一。

智能监控主要采取事后审核、事后查处的模式，事前、事中监管缺位。综合智能监管平台建设相对滞后，推进基金风险防控管理、信用和效益评价管理工作缺乏信息化支撑，亟待省级部门加大对地方试点政策的支持力度。

（四）定点医疗机构多，医疗监管工作线长面广，监管工作难度加大。

部分定点医院对医保病人过度检查、肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采取不正当手段刺激病人住院消费等过度医疗，造成基金流失。

（五）医疗监管力量薄弱。

市医保中心现有审核人员50余人，承担全市3000余家定点医药机构的医疗监管。在实施监管过程中，由于医院公立和药店私营相互混杂，管理水平参差不齐，医疗服务方式手段各有不同。

三、下一步工作打算

（一）推进打击欺诈骗保专项治理行动升级，继续保持高压态势。

采取随机抽查、交叉检查、智能监控、第三方协查等方式；同时鼓励社会监督，促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。加强与其他职能部门的协调配合，形成监管合力。继续加大督查检查力度，严厉打击包括过度医疗等在内的欺诈骗保行为，曝光一批性质恶劣、社会影响较大的典型案件，形成震慑。

（二）推进智能监控系统建设，着力健全基金管理机制。

推进医保智能监控系统升级，丰富监控维度，优化监管功能，推进监管关口前移。进一步健全医疗保障基金风险防控机制，重点抓好安全预警处置机制和使用效益评价指标体系建设，建立两定机构使用基金的绩效管理体系，积极引入第三方开展绩效评价。

（三）推进基金监管诚信体系建设，全面促进行业自律。

大力开展医保诚信体系建设，积极探索基金监管信用体系建设路径，推动基金监管信用评价指标体系建设和结果应用，推动将包括过度医疗在内的欺诈骗保行政处罚信息纳入我市联合惩戒云平台，加大联合惩戒力度。组织相关行业协会开展行业规范和自律建设作用，制定并落实自律公约，行业规范和自我约束。

（四）加强协议管理和查处力度，建立规范的初审、复审两级审核机制。

逐步实现通过医保信息系统对定点医药机构申报的费用进行全覆盖初审，加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。对违反协议约定骗取医保基金的行为始终保持高压态势、坚决打击，确保医保基金安全可持续。

（五）做好宣传教育和舆论引导，营造良好氛围。

向定点医药机构、参保人员和社会宣传打击欺诈骗取医疗保障基金法律法规，强化事前提醒和警示教育，始终保持严查重处高压态势，强化监督执纪问责，对查实的包括过度医疗在内的欺诈骗保行为要保持“零容忍”，严格按照《协议》规范一批、处罚一批，坚决杜绝“骗保”行为发生，共建营造医疗保障基金“不敢骗、不能骗、不愿骗” 的社会氛围。

2020年5月29日

（此件公开发布）

（联系人：杨培；联系电话：87989665）